Taxi vsl cpam - Île-de-France vers Île-de-France

Nos taxis VSL agréés CPAM assurent des prises en charges au départ de la Seine-et-Marne (77), des Yvelines (78) ou du Val-d'Oise (95) *

Département de départ *

Adresse de départ *

Complément adresse (départ)

Code postal et ville de départ Île-de-France

Code postal (77) *

Code postal (78) *

Code postal (95) *

Ville (77) *

Ville (78) *

Ville (95) *

Date et heure prise en charge

Date de la prise en charge *

Heure de la prise en charge *

Souhaitez-vous un retour pour cette même date ? *

Votre retour s'effectue à une date ultérieure ? N'hésitez pas à prévenir votre chauffeur privilégié.

Indiquez une heure pour le retour *

Département Île-de-France *

Adresse de destination vers l'Île-de-France *

Adresse d'arrivée *

Complément d'adresse

Code postal et ville d'arrivé Île-de-France

Code postal (75) *

Code postal (77) *

Code postal (78) *

Code postal (91) *

Code postal (92) *

Code postal (93) *

Code postal (94) *

Code postal (95) *

Ville (75) *

Ville (77) *

Ville (78) *

Ville (91) *

Ville (92) *

Ville (93) *

Ville (94) *

Ville (95) *

Type de lieu *

Établissement de santé publique
Établissement de santé privé
Consultation médecin traitant
Autre

Si autre, indiquez le type de lieu *

Effectuez-vous la demande pour vous ? *

Si non, pour qui effectuez-vous la demande ? *

Doit-on prévoir un(e) accompagnant(e) ? *

Titre de civilité de l'accompagnant(e) *

Monsieur
Madame
Non précisé

Identité de l'accompagnant(e) *

Prénom

Nom

Date d'anniversaire de l'accompagnant(e) *

Nous permet de vérifier que l'accompagnant(e) est majeur(e).

Téléphone de l'accompagnant(e)

Nous permet de prendre contact si nécessaire avec l'accompagnant(e).

E-mail de l'accompagnant(e) *

Permet d'envoyer un e-mail automatique à l'accompagnant(e) pour l'avertir de la prise en charge.

Titre de civilité de l'usager(ère) *

Monsieur
Madame
Non précisé

Identité de l'usager(ère) *

Prénom

Nom

Date d'anniversaire de l'usager(ère) *

Téléphone de l'usager(ère) *

E-mail de l'usager(ère) *

N° de sécurité sociale de l'usager(ère) *

Avez-vous une prescription médicale ? *

Télécharger votre prescription médicale

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Afin de faciliter la prise en charge, nous vous invitons à télécharger la prescription médicale au format jpg,png ou pdf.

Message

Accord RGPD *

En soumettant ce formulaire, j'atteste avoir pris connaissance de la politique de confidentialité et accepte que les informations que j’ai saisies soient utilisées, exploitées, traitées dans le cadre de la demande de prise en charge qui découle de cette prise de contact.

Taxi vsl cpam Taxis vsl conventionnés
Île-de-France

Prise en charge Taxis VSL CPAM

Formulaire de réservation

Taxi vsl cpam Taxis vsl conventionnésÎle-de-France

Prise en charge Taxis VSL CPAM

Formulaire de réservation

Taxi vsl cpam Taxis vsl conventionnés
Île-de-France